Granskingargrundað kreppuviðgerð
Ofta hevur tað verið so innanfyri sálarviðgerð, at arbeiðshættir mennast og gerast siðvenja áðrenn frøðiligur skilningur er útvegaður um hvussu tað ber til at teir vísa seg at gagna fólki. Tað var hvørki við sálargreining Sigmundar Freud, kognitiva frambrotinum ella sjálvshjálparrørsluni, at menniskju uppdagaðu at tað lætti um sálarkreppur at ‘tosa tingini ígjøgnum’ – hesum hevur mannaættin ivaleyst vitað av leingi áðrenn framgongd vísindanna frá sokratiska dialoginum til nútíðar nervalívevnafrøði.
Spurningurin “hvat sermerkir sálarløst” hevur leitt til vísindaliga gransking av tí sum hendir í heila/nervalagi tá menniskju vera fyri óvæntaðum, ógvisligum árinum, psychotraumatology, ið saman við sálarfrøðiligari vitan um kreppuviðbrøgd í hugsan og atburði útvega ástøðiliga grundgeving (rationale) fyri viðgerðarháttum. Eitt dømi um hetta er tann skipaða atferð, norski kreppusálarfrøðingurin Atle Dyregrov saman við amerikanska starvsbróður sínum Jeffrey Mitchell, hevur ment, við heitinum “Critical Incidence Stress Debriefing” 1).
Endamálið við tílíkari eftirkunning og gjøgnumgongd er fyribyrging móti at langvarandi eftirvirkanir 2) taka seg upp hjá teim raktu, og hjálparfólkinum – fyri síðani við frámetingar at ávísa víðari til serviðgerð, um PTSD-eyðkenni vísa seg. Av tí at hesi vísa seg so líðandi, er tað neyðugt at fylgja við teim raktu fyri at tryggja at tey eru á bataleið, og annars veita teim psykoterapeutiska hjálp. Og slík frámeting (visitasjón) er ikki løtt, tí viðbrøgd við sálarløst eru samansett fyribrigdi, har serstakar avleiðingar av ógvisligum hóttanum kunnu vísa seg saman við kendum fylgjum av lívstrupulleikum annars.
Sjónarmið hava eisini verið frammi um, at tíðligar atgerðir við vaksnum fólki sum hava yvirlivað eina vanlukku eiga at avmarkast til endurskapan av tryggleikakenslu, nágreiniliga kunning og høvi til sjálvi at biðja um serkøna hjálp – meir enn serstaka gjøgnumgongd av tí sum er hent. At tey sum seinni fáa eftirvirkanir, hava verið viðkvæm frammanundan og tí ikki megnað at ment seg í náttúrligum bata.
Slík umrøða sprettur ofta upp av einum ‘cost-benefit’-sjónarmiði: hvussu nógv gagnar ein tænasta í mun til kostnaðin, og er skilabetri at veita dygdarviðgerð til teirra ið veruliga tørva hana, enn at veita øllum teim sum hava upplivað eina skelkandi hending eina atgerð um tað ikki kann ásannast at hon virkar. Tí fær tað eisini ein heilsubúskaparligan týdning – og avleiðingar fyri brúkaran av tænastunum – at kunna grundgeva vísindaliga fyri sálarfrøðiviðgerð.
Metingarhættir og sjúkugreining
Kunnleiki til PTSD-eyðkenni, sum tey eru skipað í altjóðligum flokkanarkervi (sí Ískoyti eftir greinina) fær sjálvsagt stóran týdning í fyribyrging, og tí er avgerandi at fakfólk við innliti í klinisk trauma-viðbrøgd skipa fyri frámetingum millum tey sum hava verið fyri skelki og vanlukku sum kunnu elva til sálarløstir. Metingarhættir mentir gjøgnum gransking, eru eitt nú viðtalstøkni, skipað spurningabløð og sálarfrøðiligar royndir (tests). At løstirnir fáa viðgerð áðrenn teir mennast til persónurin gerst álvarsliga sálarliga sjúkur og óvirkisførur, hevur sjálvsagt stóran samfelagsligan týdning – hetta skilst av at 60% av teim sum í USA eru diagnostiserað við eyðkennunum, fáa veitta avlamistrygging 3).
Ástøði um tvískift minni
Rannsóknir av hvussu minnisvirksemið er skipað og staðsett í heila og nervalagi 4) eru í brennideplinum innan psykotraumatologi, og úrslitini eru gagnlig til júst at meta um hvussu terapeutiskir arbeiðshættir virka, bæði innan fyribyrging og viðgerð.
Væl er vitað, at traumatisk minni kunnu fylgja einum alt lívið, men hinvegin er tað hitt burturskotraða ella avtengda (dissosieraða) tilfarið, sum fær mestu avleiðingar av sálarsjúku og likamligum symptomum.
Ein uppfatan er, at menniskju hava tvey ymisk minnis-kervi, og at kensluløddar ávirkanir goymast øðrvísi enn málsligt bornar fakta-upplýsingar. Meðan sjálvsævisøguliga minnið 5) skrásetir hendingar í tíð og stað og tillagar tær til grundleggjandi uppfatanir, skilning og sannføringar um lívið og tilveruna, sum vóru har frammanundan, so kunnu kensluløddar ávirkanir ‘brennast fast’, fyri seinni at endurvekjast sum knappligar minnismyndir (“flashbacks”), tá eitthvørt tekin sum minnir um hendingina ávirkar sansirnar.
Hetta slag av sansaminni hevur at gera við aðrar heilastøðir og nervanetverk enn tað tilvitaða, málsligt atgongiliga ævisøguminnið, og summir sálarfrøðingar hava tikið so til at “likamið minnist” 6) tá talan er um avtengt tilfar sum knappliga kann floyma yvir ein sum fremmandir partar av persónleikanum sum opnað verður fyri av eini sansaávirkan (sum eitt nú senur í kvikmynd har líknandi hendingar koma fyri, at hoyra ávís ljóð ella lukta nakað sum minnir um tað avtengda tilfarið).
Munurin og sambandið millum málsliga atgongiligt minni og sansaligt/umstøðu-atgongiligt minni 7) fær her avgerandi týdning tá menniskju vera fyri álvarsligum sálarligum skelki, fyri at kunna hjálpa teim terapeutiskt at “umseta” allar ávirkanir og øll árin til orð, so at arbeiðast kann tilvitað við ávirkanini so hon hervið missir tilknýtið til kenslur sum ræðslu og skelving.
Vit kunnu siga at tað júst er hetta “umsetingararbeiði” millum báðar ólíku umboðanirnar skelkurin hevur í sálarlívinum sum ger, at endurtikin nágreinilig gjøgnumgongd av traumatisku hendingini saman við at útseta seg fyri “hot spots-eksponering” í tryggum terapeutiskum umhvørvi kann lætta um ta sálarligu byrðu sum ógreindar avleiðingar av skelkandi tilburðum eru fyri tann rakta. Tað er her lýsandi, tá klientarnir sjálvir nýta orðalagið “at seta ting á pláss” ella “fáa tað út” um ta samvirkan av kognitivari umskipan og kensluligari tilvitanarvenjing, sum útinnir hetta umsetingararbeiði frá sansaminni til málsligt atgongiligt minni.
Viðgerðarsjónarmið: frá tøkni til tilvistarvídd
Eins og tá talan er um aðrar sálarligar trupulleikar, eru ólíkar áskoðanir og hugsanarhættir galdandi innan traumaterapi, munurin er mest á hvar denturin verður lagdur, á sjálvt tað terapeutiska sambandið (relation) millum viðgera og klient, hvussu tað mennist við áliti, tryggleika, yvirførdum kenslum og hugsanum – ella hinvegin tey amboð ella ‘tøkni’, viðgerin hevur til taks, hesi eru eitt nú:
- EMDR (eye-movement-desentitization and reprocessing) 8)
- TFT (thought-field-therapy)
- Eksponering (“in vitro” og “in vivo”)
- arbeiðshættir yvirfyri svøvntrupulleikum og marrudreymum 9)
- sjálvshjálpartøkni
Hesi serstøku amboð skulu ikki viðgerast her, tí tað krevur jú eina sjálvstøðuga grein. Granskingin av hvussu tað ber til at hesar atferðir virka, er júst nú við at innheinta úrslitini, og sigast kann, at sjálvt annars kritiskt hugsandi fakfólk 10) eru vorðin hugtikin av teim úrslitum, sum EMDR og TFT hava givið júst í arbeiði við menniskjum við sálarligum løsti. Tey ávara tó ímóti at fólk uttan psykoterapeutiska útbúgving og starvsroyndir, fara at praktisera hetta, tí tá kann tað gerast ‘rein tøkni’, sum sjálvsagt kann fáa ringt orð á sær, uttan ta neyðugu barlast í einum frøðiligum høpi – og vit eiga at minnast, at í allari kreppu- og traumaviðgerð kunnu støður koma fyri, har neyðugt er at lofta sálarsjúkligum viðbrøgdum, sum krevja serkøna viðgerð.
Viðgerð við sálarløst er altíð lagað eftir einstaklinginum, eisini tá arbeitt verður í bólkum. Royndir vísa eisini á týðiligan mun millum sálarligu støðuna og terapeutiska tørvin hjá teim, sum verða fyri einstøkum løsti, og teim hvørs lív er merkt av uppsavnaðum løstum (cumulative trauma). Meðan denturin kann vera á tøkni og handbókaviðgerð (manualized treatment) tá talan er um teir einstøku løstirnar, hevur samskiftið alstóran týdning í longri varandi viðgerðini, sum tey við uppsavnaðum løstum tørva. Tosað verður um samstarvsdygd (therapeutic alliance) og eitt slag av “sálarligum endurskyni” – sum grundarsteinin undir væl virkandi viðgerð.
Í samsvari við hetta fær tað avgerandi týdning hvussu terapeuturin ber seg at í arbeiðinum við sálarløstaðum menniskjum. Hann/hon eigur at taka móti frásøgnunum hjá klientunum, sum tær eru, og hjálpa teim at “geva meining til tað meiningsleysa” – og hetta krevur, at terapeuturin sjálvur hevur eitt “eksistentielt akkerspláss” so hann megnar at bera tað sum lagt verður yvir á hann, viðgera tað og handa tað aftur í einum líki, sum klienturin kann gagnnýta fyri egnan bata.
Terapeuturin eigur tí at hava reflekteraði viðurskifti við seg sjálvan, og fær í hesum sambandi tørv fyri at rannsaka í fakligu vegleiðing síni, hvat ið hevur mestan týdning í egnum lívi. Kunnleiki um kensluliga tilvitan og –framburð, egnu mørk og sárbæri, fer saman við teirri sannroynd at í viðgerðargongdini er ógjørligt at vera “uttanveltaður” – ein er altíð við í tí sum hendir sálarliga, og avbjóðingin gerst javnvágin í at vera kensluliga innlivandi uttan tó at ávirka klientin við nærum at “endurspegla tað skelviliga í egnum andliti”.
Í terapeutiska umhvørvinum síggjast bæði arbeiðshættir skyldir sálargreining (psykodynamiskir), ymisk sløg av kognitivari terapi (har arbeitt verður við hugsanum/grundsannføringum/hugburði og ávirkan á kenslulívið hagani), og “psykopedagogikk”, tvs. at undirvísa klientunum um tað sum kann henda við menniskjum undir ógvisligum ávirkanum, so at tey kunnu skilja egin viðbrøgd. Dentur verður lagdur á at lýsa PTSD sum normal viðbrøgd við óvanligar umstøður – og í bólkaviðgerð merkir hetta at luttakararnir kenna seg aftur í tí hini uppliva við sær, og tí ikki endiliga uppfata síni egnu viðbrøgd sum ónormal ella avvíkjandi – hetta kann minka um darvandi ótta og stúran.
Ein týdningarmikil partur av viðgerðini er arbeiði við skomm og skuldarkenslum í sambandi við vanlukkur og aðrar skelkandi hendingar. Sjálv ræðslan við at vera fullkomiliga hjálparleysur tá nakað ófatiligt hendir heilt uttan ávaring, kann hava við sær at ein kennir á sær eyðmýking og skomm (knýtt til hugsan um ikki at vera “í lagi”, ella minni verdur), og sjálvsábreiðslur yvir ikki at hava gjørt meir enn ein gjørdi – ella nakað annað enn ein átti. Afturat hesum kemur so, at skelkurin nervalívfrøðiliga broytir tíðarskynið, so ein seinni kann ákæra seg sjálvan fyri ikki í hendingarløtuni at hava brúkt vitan um støðuna, sum ein í veruleikanum fyrst fekk leingi aftaná.
Eitt annað fyribrigdi snýr seg um munin og samvirkanina millum atlagingar- og umbroytingarligar ávirkanir í fatanini (assimilations and accomodations). At trauma ikki rúmast innan karmar tess væntaða, merkir at ilt er at laga tað til heildina av lívsroyndum ella grundsannføringum um hvussu veruleikin er samansettur (basic assumptions)11).
Tann rakti gerst her ofta ørkymlaður og veit ikki síni livandi ráð, skiftir millum “hetta kann ikki vera satt” og tað øvuga “onki sum eg áður trúði er satt meir” – roynir at hugsa samanhangandi uttan at tað eydnast. “Loysnin” fyri hesa andsøgn gerst so annaðhvørt at hendingin gjøgnum verjuskipanina verður burturskotrað ella avtengd frá tilvitaða minninum (“tað hendi als ikki”) – ella at hon hinvegin kollvarpar alla veruleikafatan higartil, so tilveran frá nú av gerst eitt ótrygt stað har alt kann henda og onki er satt ella álítandi – tann varandi hóttanin skapar eina “kroniska óttafulla tilbúgvingarstøðu” hjá hjálparleysum einstaklingi í hættisligum heimi. Bæði hesi viðbragdsmynstur eru eykennandi eginleikar við PTSD.
Tað terapeutiska arbeiðið gerst her gjøgnum kognitivar og psykopedagogiskar atferðir at tulka hendingina so tann rakti kann ogna sær eina søgugongd við eini meining (narrative), hann/hon megnar at liva víðari við. Er talan um at fólk hava mist nakran tey hava verið nær knýtt til, er tað av størsta týdningi at forða fyri at skelkurin byrgir fyri at gongd kemur á sorgina. Annars kann hendingin fáa kensluligar avleiðingar fleiri ættarlið fram.
Óbeinleiðis sálarløstur
Seinni árini hevur vaksandi dentur verið á “vicarious traumatization”12) ella “compassion fatigue” sum sjúkueyðkenni, starvsfólk í ymsum hjálparstørvum verða rakt av. Talan er um, at tey ið arbeiða leingi við traumatiseraðum menniskjum, so líðandi verða merkt av ótilvitaðum kensluligum yvirførslum, uttan at verða var við sína egnu støðu.
Meðan útsend hjálparstarvsfólk í vanlukkuraktum økjum ofta menna við sær ein “bólkakultur” sum líkur “lagnufelagsskapinum” hjá teim raktu, í sær sjálvum inniheldur lekjandi samskifti við skelkandi umstøður, kann misskiltur “yrkisligur stoltleiki” viðhvørt forða fyri at meiri sjálvstøðugir viðgerar viðurkenna egnan persónliga eins og yrkisliga hjálpartørv. Eisini her er tó vend við at koma í, so at áðurnevnda “umsetingararbeiði frá likami/sansum til orð” eisini fer at gerast partur av eini nýggjari “umsorganar- og batamentan” í professionellum høpi. Meir um hetta í seinni grein.
Tilvísingar
- J.T.Mitchell, G S. Everly: Critical Incident Stress Debriefing: An Operations Manual for the Prevention of Traumatic Stress Among Emergency and Disaster Workers (Chevron Publications Corp NY 1995)
- PTSD: stytting av “Post Traumatic Stress Disorder”, altjóðliga heitið fyri eftirvirkanir av sálarløsti.
- Norski altjóða kreppusálarfrøðingurin Atle Dyregrov (persónlig upplýsing).
- Sí B. van der Kolk: “Trauma and Memory”, í: sami et.al. (ed.): Traumatic Stress (Guilford, NY 1996)
- Sí Thompson et.al.: Autobiographical Memory (Erlbaum, New Jersey 1996)
- Sí B. Rotschild: The Body Remembers – the psychophysiology of trauma and trauma treatment (Norton. NY 2000)
- Nærri um ólíkar nervalívevnafrøðiliga grundaðar goymslur av sansaligum ávirkanum og teirra kognitiva framburði, sí: Brewin, Chris.R.: Posttraumatic Stress Disorder: Malady or Myth (Yale University Press, 2003)
- Tað krevst serloyvi at nýta EMDR- atferðina til trauma-viðgerð, og um hetta hevur áður nevndi Atle Dyregrov samstarvað við amerikanska starvsbróður sín Roger Solomon, sum javnan heldur serloyvis-veitandi venjingarskeið eisini í Noregi og Danmark. Sí annars bókina hjá upphavskvinnuni Francine Shapiro við sama heiti: ‘Eye Movement Desensitization and Reprocessing’ (Guilford Press, New York 1995)
- Sí Atle Dyregrov: Den lille Søvnboken (Fakbokforlaget, Bergen 2001)
- A. D. metir, í bókini Katastrofepsykologi (Fakbokforlaget, Bergen 1999) at viðgerðartøkni altíð eigur at nýtast í einum víðari ástøðiligum høpi.
- Sbr. J. Kauffmann (ed.): Loss of the Assumptive World (Bruner-Routledge, N.Y.2002) og R. Janoff-Bulman: Shattered Assumptions – Towards a new psychology of trauma (Free Press, N.Y. 1992) 12): sí Hudnall Stamm et.al. (ed.): Secondary Traumatic Stress (Sidnan Press, Lutherville 1999)
Ískoyti
Yvirlit yvir staðseting og útgreining av sálarløstum í ICD-10 flokkingarkervinum
F40-F48 Nevrotiskur ótti, ólag vegna ovurstrongd, og sállikamligt ólag
F43 Tillagingartrupulleikar og viðbrøgd við álvarsligt álag
- F43.0 Akutt strongdarólag
- F43.1 Strongdarólag eftir sálarløst (PTSD)
- F43.2 Tillagingarólag
- .20 stuttvarandi tunglyndisviðbrøgd
- .21 longd tunglyndisviðbrøgd
- .22 blandaður ótti og tunglyndi
- .23 yvirhøvur ólag í øðrum kenslum
- .24 yvirhøvur við atburðartrupulleikum
- .25 blandað ólag av kenslum og atburði
- .28 við øðrum sergreindum eyðkennum
- F43.8 Onnur sergreind kreppuviðbrøgd
- F43.9 Ógreind kreppuviðbrøgd
Diagnosutreytir (criteria)
F43.1: Post-traumatic stress disorder:
A. Persónurin hevur áðrenn verið fyri óvanliga ógvisligum skelki /álagi (individuell/kollektiv katastrofa)
B. (1) afturvendandi endurupplívgan av traumatisku hendingini í “flashbacks”, átroðkandi minni og marrudreymar ella (2) sterkur óhugi við at møta umstøðum, sum minna um trauma
C. Víkir undan øllum, sum minnir um trauma
D. (1) partvíst, møguliga fullkomiligt minnisloysi um traumatiska upplivilsið ella (2) varandi eyðkenni av sálarligum ovurviðkvæmni, við 2 av fylgjandi:
(a) ilt við at sovna ella at sova
(b) erkvisni og illfýsni
(c) ilt við at savna hugan
(d) ovurárvakni
(e) lætt við at støkka upp. Støðan kemur upp fyrstu 6 mánaðir eftir skelkandi hendingina.
Akutt (varar < 3 mánaðir)
Støðugt ( varar > 3 mánaðir)
Útsett ( > 6 mðr áðrenn eyðkenni vísa seg)
F43.0: Akutt strongdarólag: eyðkenni fyrsta mánaðin eftir hendingina:
Ofta samvirkan við aðrar trupulleikar (tunglyndi, ótta, tvingsilshugsan og – atburð)
Kári Leivsson, kliniskur sálarfrøðingur